CEPINA

III. 2.3.d.2. Onafhankelijkheidsverklaring

U kan hier de onafhankelijkheidsverklaring downloaden

Aan het CEPINA-Secretariaat
Stuiversstraat 8
B-1000 BRUSSEL

-------------------------------

Procedure Nr.

ONAFHANKELIJKHEIDSVERKLARING VAN DE ONAFHANKELIJKE DERDE (*)

De ondergetekende,

Naam :....................................................... Voornaam: .........................................

0 verklaart in te stemmen met de « Gedragsregels voor procedures onder bevoegdheid van CEPINA » zoals opgenomen in bijlage II van het CEPINA-reglement.

0 verklaart onafhankelijk te zijn

0 ten aanzien van de partijen
0 ten aanzien van hun raadslieden

0 vestigt de aandacht van CEPINA op de hierna toegelichte feiten en omstandigheden die bij een of andere partij twijfel zouden kunnen doen rijzen omtrent zijn onafhankelijkheid (eventueel een afzonderlijk blad gebruiken).

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Gedaan te ..................... op .......................

Handtekening:

Naam:

* Gelieve het/de overeenkomstige vakje(s) aan te kruisen.