CEPINA

III. 2.1.f.2. Verzoek tot Mediatie

U kan hier het modelformulier voor het verzoek tot mediatie downloaden

Aan CEPINA vzw
Belgisch Centrum voor Arbitrage en Mediatie
Stuiversstraat 8

1000 BRUSSEL

Geeft te kennen:

(Verzoekende partij: naam, voornaam en volledige benaming, hoedanigheid, adres, telefoon- en faxnummer, e-mailadres, BTW-nummer)

met als raadsman

Hierna genoemd "Verzoeker"

dat zij een verzoek tot mediatie inleidt overeenkomstig de bepalingen van het CEPINA-mediatiereglement naar aanleiding van en tot beslechting van een geschil tussen verzoeker en:

(tegenpartij: naam, voornaam en volledige benaming, hoedanigheid, adres, telefoon- en faxnummer, e-mailadres, BTW-nummer)

met als raadsman

Hierna genoemd "Verweerder"

ø ø ø

Gelet op het CEPINA-reglement van toepassing sinds 1 januari 2005.

Onder voorbehoud van alle rechten en zonder enige nadelige erkenning.

ø ø ø

Het verzoek tot mediatie is gesteund op de volgende elementen:

I. UITEENZETTING OVER DE AARD EN DE OMSTANDIGHEDEN VAN HET GESCHIL DAT AAN DE GRONDSLAG VAN DE VORDERING LIGT

II. HET ONDERWERP VAN DE VORDERING, EEN SAMENVATTING VAN DE INGEROEPEN MIDDELEN EN EEN RAMING VAN DE GEVORDERDE BEDRAGEN

III. TAAL VAN DE MEDIATIE

IV. ZETEL VAN DE MEDIATIE

V. TOEPASSELIJKE RECHTSREGELS

(datum)

(verzoeker)

VOOR (verzoeker)
(naam + hoedanigheid vertegenw.) haar raadsman
(Voornaam, Naam)