CEPINA

III. 1.2.f.2. Verzoek tot arbitrage

U kan hier het Verzoek tot arbitrage downloaden

Aan CEPINA vzw
Belgisch Centrum voor Arbitrage en Mediatie
Stuiversstraat 8

1000 BRUSSEL
F

Geeft te kennen:

(Eisende partij:
naam, voornaam en volledige benaming, hoedanigheid, adres, telefoon- en faxnummer, e-mailadres, BTW-nummer)

met als raadsman

Hierna genoemd "Verzoeker"

dat zij een verzoek tot arbitrage inleidt overeenkomstig de bepalingen van het CEPANI-arbitragereglement voor geschillen met beperkt geldelijk belang naar aanleiding van en tot beslechting van een geschil tussen verzoeker en:

(Verwerende partij:
naam, voornaam en volledige benaming, hoedanigheid, adres, telefoon- en faxnummer, e-mailadres, BTW-nummer)

(met als raadsman)

Hierna genoemd "Verweerder"

                                                        øøø

Gelet op het CEPANI-reglement van toepassing sinds 1 januari 2005.

Onder voorbehoud van alle rechten en zonder enige nadelige erkenning.

                                                        øøø

Het verzoek tot arbitrage is gesteund op de volgende elementen:

I. UITEENZETTING OVER DE AARD EN DE OMSTANDIGHEDEN VAN HET GESCHIL DAT AAN DE GRONDSLAG VAN DE VORDERING LIGT

II. HET ONDERWERP VAN DE VORDERING, EEN SAMENVATTING VAN DE INGEROEPEN MIDDELEN EN EEN RAMING VAN DE GEVORDERDE BEDRAGEN

(de vordering mag in totaal niet meer dan 12.500,00 EUR bedragen)

III. INLICHTINGEN BETREFFENDE HET AANTAL ARBITERS

(aantal arbiters volgens arbitrageclausule en eventuele voordracht van een co-arbiter met vermelding van naam, adres, telefoon- en faxnummer)

IV. TAAL VAN DE ARBITRAGE

V. ZETEL VAN DE ARBITRAGE

VI. TOEPASSELIJKE RECHTSREGELS

V. BEWIJS VAN KENNISGEVING VAN HET VERZOEK TOT ARBITRAGE EN DE STUKKEN AAN VERWEERDER

Verzoeker verklaart dat onderhavig verzoek tot arbitrage en de stukken hiertoe op (datum) ter kennis werd gebracht van de verwerende partij per (wijze van kennisgeving). Het bewijs van kennisgeving wordt bij onderhavig verzoek tot arbitrage gevoegd.

(datum)

(verzoeker)                                                 VOOR (verzoeker)
(naam + hoedanigheid vertegenw.)     haar raadsman
                                                                    (Voornaam, Naam)