CEPINA

III. 1.1.f.2. Verzoek om arbitrage

U kan het verzoek tot arbitrage hier downloaden.

                                                                                        Aan CEPANI vzw
                                                                                        Belgisch Centrum voor
                                                                                        Arbitrage en Mediatie
                                                                                        Stuiversstraat 8

                                                                                        1000 BRUSSEL

Geeft te kennen:

(Eisende partij:
naam, voornaam en volledige benaming, hoedanigheid, adres, telefoon- en faxnummer, e-mailadres, BTW-nummer)

met als raadsman

Hierna genoemd "Verzoeker"

dat zij een verzoek tot arbitrage inleidt overeenkomstig de bepalingen van het CEPANI-arbitragereglement naar aanleiding van en tot beslechting van een geschil tussen verzoeker en:

(Verwerende partij:
naam, voornaam en volledige benaming, hoedanigheid, adres, telefoon- en faxnummer, e-mailadres, BTW-nummer)

(met als raadsman)

Hierna genoemd "Verweerder"

                                                                          ø ø ø

Gelet op het CEPANI-reglement van toepassing sinds 1 januari 2013.

Onder voorbehoud van alle rechten en zonder enige nadelige erkenning.

                                                                            ø ø ø

Het verzoek tot arbitrage is gesteund op de volgende elementen:

I. UITEENZETTING OVER DE AARD EN DE OMSTANDIGHEDEN VAN HET GESCHIL DAT AAN DE GRONDSLAG VAN DE VORDERING LIGT

II. HET ONDERWERP VAN DE VORDERING, EEN SAMENVATTING VAN DE INGEROEPEN MIDDELEN EN EEN RAMING VAN DE GEVORDERDE BEDRAGEN

III. INLICHTINGEN BETREFFENDE HET AANTAL ARBITERS

(aantal arbiters volgens arbitrageclausule en eventuele voordracht van een co-arbiter met vermelding van naam, adres, telefoon- en faxnummer)

IV. TAAL VAN DE ARBITRAGE

V. ZETEL VAN DE ARBITRAGE

VI. TOEPASSELIJKE RECHTSREGELS

V. BEWIJS VAN KENNISGEVING VAN HET VERZOEK TOT ARBITRAGE EN DE STUKKEN AAN VERWEERDER

Verzoeker verklaart dat onderhavig verzoek tot arbitrage en de stukken hiertoe op (datum) ter kennis werd gebracht van de verwerende partij per (wijze van kennisgeving). Het bewijs van kennisgeving wordt bij onderhavig verzoek tot arbitrage gevoegd.

(datum)

(verzoeker)                                                 VOOR (verzoeker)
(naam + hoedanigheid vertegenw.)     haar raadsman
                                                                    (Voornaam, Naam)