CEPINA

Onafhankelijkheidsverklaring

U kan de onafhankelijkheidsverklaring hier downloaden.

                                                                         AAN HET CEPINA-SECRETARIAAT
                                                                        STUIVERSSTRAAT 8
                                                                        B-1000 BRUSSEL
                                                                        -----------------------------------
Arbitrage Nr.

ONAFHANKELIJKHEIDSVERKLARING VAN DE ARBITER (*)

De ondergetekende,

Naam :.......................................................Voornaam: .........................................

c verklaart in te stemmen met de « Gedragsregels voor procedures onder bevoegdheid van CEPINA » zoals opgenomen in bijlage II bij het Arbitragereglement van CEPINA.

verklaart onafhankelijk te zijn
   c ten aanzien van de partijen
   c ten aanzien van hun raadslieden

c vestigt de aandacht van CEPINA op de hierna toegelichte feiten en omstandigheden die bij een of andere partij twijfel zouden kunnen doen rijzen omtrent mijn onafhankelijkheid (eventueel een afzonderlijk blad gebruiken).

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Gedaan te ..................... op .......................

Handtekening:

Naam:

* Gelieve het/de overeenkomstige vakje(s) aan te kruisen.