CEPINA

U kan hier het modelformulier voor het gezamenlijk verzoek tot mediatie downloaden

Aan het CEPINA-Secretariaat
Stuiversstraat 8
B-1000 BRUSSEL
----------------------------------------------

GEZAMENLIJK VERZOEK

Dit verzoek wordt ingediend met het oog op het opstarten van een ICT-mediation conform artikel 1.2 van het CEPINA ICT-mediationreglement.

1. De partijen

Naam: (Hierna: PARTIJ A)
Adres:

Telefoon:
Fax:
E-mail:

Ondernemingsnummer :

Naam: (Hierna: PARTIJ B)
Adres:

Telefoon:
Fax:

E-mail

Ondernemingsnummer :

2. De vertegenwoordigers die voor de Partijen optreden (facultatief)

VOOR PARTIJ A:

Naam:
Functie:
Adres:

Telefoon:
Fax:

E-mail:

Ondernemingsnummer :

VOOR PARTIJ B:

Naam:
Functie:
Adres:

Telefoon:
Fax:
E-mail:

Ondernemingsnummer :

3. Keuze van communicatiemethode voor mededelingen

3.1. Elektronisch via e-mail over het Internet

E-mail adres PARTIJ A:

E-mail adres PARTIJ B:

3.2. Hard copy mededelingen (keuze aankruisen)

PARTIJ A

0 Per post
Adres:

0 Per fax
Faxnummer:

PARTIJ B

0 Per post
Adres:

0 Per fax
Faxnummer:

4. Korte omschrijving geschil (maximaal 5.000 woorden)

5. Inventaris documenten en andere stukken waarop de Partijen zich baseren;

6. Precieze omschrijving van de eisen van de partijen

7. Kosten

De Verzoekende partijen bevestigen dat de in artikel 1.3., laatste streepje van het CEPINA ICT-mediatiopnreglement bedoelde kosten zijn betaald en voegt het bewijs van betaling door overschrijving op rekening ...... toe.

Facturatie gegevens:

Naam:
Adres:
Btw-nummer:

Datum                                                                Naam en handtekening
                                                                         Verzoekende partijen
                                                                         of vertegenwoordiger