CEPINA

U kan hier het modelformulier voor het eenzijdig verzoek tot mediatie downloaden

Aan het CEPINA-Secretariaat
Stuiversstraat 8
B-1000 BRUSSEL
----------------------------------------------

EENZIJDIG VERZOEK

Dit verzoek wordt ingediend met het oog op het opstarten van een ICT-mediation conform artikel 1.1 van het CEPINA ICT-mediationreglement.

1. De Verzoekende partij

Naam:
Adres:
Telefoon:
Fax:
E-mail :
Ondernemingsnummer :

2. De vertegenwoordiger die voor de Verzoekende partij optreedt (facultatief)

Naam:
Functie:
Adres:
Telefoon:
Fax:
E-mail:
Ondernemingsnummer :

3. Keuze van communicatiemethode voor mededelingen aan de Verzoekende partij

3.1. Elektronisch via e-mail over het Internet

E-mail adres:

3.2. Hard copy mededelingen

(keuze aankruisen)

0 Per post
Adres:

0 Per fax
Faxnummer:

4. Contactgegevens van de Wederpartij

4.1. Wederpartij

Naam:
Contactpersoon:
Functie:
Adres:

Telefoon:
Fax:
E-mail:

Ondernemingsnummer :

4.2. Vertegenwoordiger die voor de Wederpartij optreedt

Naam:
Functie:
Adres:

Telefoon:
Fax:
E-mail:

Ondernemingsnummer :

5. Korte omschrijving geschil (maximaal 5.000 woorden)

6. Inventaris documenten en andere stukken waarop de Verzoekende partij zich baseert;

7. Precieze omschrijving eis

8. Kosten

De Verzoeker bevestigt dat de in artikel 1.3., laatste streepje van het CEPINA ICT-mediatiopnreglement bedoelde kosten zijn betaald en voegt het bewijs van betaling door overschrijving op rekening ...... toe.

Facturatie gegevens:

Naam:
Adres:
Btw-nummer:

Datum                                                            Naam en handtekening
                                                                     Aanvrager
                                                                     Of vertegenwoordiger