Arbitragekosten
Bookstore
Contact
HomeOnafhankelijkheidsverklaring
U kan hier de onafhankelijkheidsverklaring 
downloaden
Aan het CEPINA-Secretariaat
Stuiversstraat 8
B-1000 BRUSSEL
-----------------------------------
ICT-MEDIATION zaak Nr.
ONAFHANKELIJKHEIDSVERKLARING VAN DE ICT-MEDIATOR (*)
De ondergetekende,
Naam :.......................................................Voornaam: .........................................
0 verklaart in te stemmen met de Gedragsregels voor de CEPINA - procedures
0 verklaart onafhankelijk te zijn
0 ten aanzien van de partijen
0 ten aanzien van hun raadslieden
0 vestigt de aandacht van CEPINA op de hierna toegelichte feiten en omstandigheden die bij een of andere partij twijfel zouden kunnen doen rijzen omtrent mijn onafhankelijkheid (eventueel een afzonderlijk blad gebruiken).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gedaan te ..................... op .......................
Handtekening:
Naam:
* Gelieve het/de overeenkomstige vakje(s) aan te kruisen.