Frais d'arbitrage
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FORMULAIRE DE PLAINTE La présente plainte est introduite en vue d’une décision par un Tiers Décideur suivant le Règlement pour la résolution des litiges concernant des noms de domaine du CEPANI et les Conditions générales de DNS BE. 1. Identité du Plaignant Nom: ........................................................................................... Adresse ......................................................................................... Téléphone: .................................................................................... Fax: .............................................................................................. E-mail: .......................................................................................... 2. Identité du représentant qui intervient pour le Plaignant (facultative) Nom: ............................................................................................ Fonction: ...................................................................................... Adresse ......................................................................................... Téléphone: .................................................................................... Fax: .............................................................................................. E-mail: .......................................................................................... (Les représentants doivent disposer d’un mandat particulier) 3. Méthode de communication choisie pour les communications au Plaignant 3.1. Communications électronique via e-mail par Internet Adresse e-mail: ............................................................................ 3.2. Communications en hard copy (Indiquer votre choix) O Par poste Adresse: ........................................................................................ ....................................................................................................... ...................................................................................................... O Par fax Numéro de fax: ............................................................................ 3.3. Personne à contacter et coordonnées Nom: ............................................................................................ Fonction: ...................................................................................... Téléphone: .................................................................................... Fax: .............................................................................................. E-mail: .......................................................................................... 4. Coordonnées du Détenteur du nom de domaine 4.1.Détenteur du nom de domaine Nom: ............................................................................................ Personne à contacter: ................................................................... Fonction: ...................................................................................... Adresse: ........................................................................................ Téléphone: .................................................................................... Fax: .............................................................................................. E-mail: .......................................................................................... 4.2. Représentant qui intervient pour le Détenteur du nom de domaine Nom: ............................................................................................ Fonction: ...................................................................................... Adresse: ........................................................................................ Téléphone: .................................................................................... Fax: .............................................................................................. E-mail: .......................................................................................... 5. Nom(s) de domaine qui fait(font) l’objet de la Plainte ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... 6. Le Plaignant souhaite donner la possibilité au Détenteur du nom de domaine, endéans un délai de 7 jours calendrier, de procéder volontairement à l’exécution de la mesure demandée: (indiquer votre choix) 7. Motifs sur lesquels la Plainte repose conformément aux Lignes directrices de DNS BE ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... 8. Spécification, conformément aux lignes dircetrices de DNS BE, des mesures demandées ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... 9. Autres procédures juridiques entamées ou clôturées eu égard au(x) nom(s) de domaine en cause ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... 10. Frais Le plaignant confirme que les frais, dont question à l'article 21 du règlement du CEPANI pour la résolution des litiges concernant des noms de domaine sont payés et joint la preuve du paiement effectué au compte bancaire numéro 210-0076085-89, IBAN: BE 45 2100 07608589 Données de facturation: 11. Déclaration Le Plaignant se déclare d’accord pour que ses actions et recours concernant l’enregistrement du nom de domaine, le litige ou le règlement de celui-ci soient exclusivement formés à l’encontre du Détenteur du nom de domaine et il renonce explicitement, sauf en cas de faute intentionnelle, à toute action contre a) le CEPANI, ses administrateurs et ses préposés et b) le Tiers Décideur. Le plaignant certifie que les informations contenues dans la présente Plainte sont, à sa connaissance, complètes et correctes.» Date Nom et signature |
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