CEPINA

Déclaration d'indépendance

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Affaire n° …

DECLARATION D’ACCEPTATION, DE DISPONIBILITE ET D’INDEPENDANCE DU TIERS DECIDEUR

AU SECRETARIAT DU CEPANI
RUE DES SOLS, 8
B-1000 BRUXELLES
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Je soussigné,

Nom :............................................ Prénom : ...................................................

1. ACCEPTATION
O accepte la mission selon les termes du règlement du CEPANI de 2013.

2. DISPONIBILITE
O Confirme que, sur la base des informations actuellement à ma disposition, je peux consacrer le temps nécessaire pour mener cette procédure avec diligence, efficacité et conformément aux délais prévus par le règlement.

3. INDEPENDANCE
O déclare être indépendant

O vis à vis des parties
O vis à vis de leurs conseils

O attire l’attention du CEPANI sur les faits et circonstances explicités ci-après qui pourraient être de nature à susciter le doute quant à mon indépendance dans l’esprit de l’une quelconque des parties (utiliser le cas échéant une feuille séparée).

* * *

s’engage à respecter les "Règles de bonne conduite pour les procédures à l'intervention du CEPANI" figurant à l'annexe III du Règlement du CEPANI.

Fait à .............................., le ........................................

Signature :

Nom:

* Veuillez cocher la ou les cases correspondantes.