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DECLARATION D’INDEPENDANCE DU TIERS INDEPENDANT (* )

Procédure n°

AU SECRETARIAT DU CEPANI
RUE DES SOLS, 8
B-1000 BRUXELLES
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Je soussigné,

Nom :............................................        Prénom : ........................................

? déclare adhérer aux « Règles de bonne conduite pour les procédures à l’intervention du CEPANI »figurant à l’annexe II du Règlement du CEPANI.

? déclare être indépendant 
    ? vis à vis des parties 
    ? vis à vis de leurs conseils

? attire l’attention du CEPANI sur les faits et circonstances explicités ci-après qui pourraient être de nature à susciter le doute quant à mon indépendance dans l’esprit de l’une quelconque des parties (utiliser le cas échéant une feuille séparée).


Fait à .............................., le ........................................

Signature :

Nom:

* Veuillez cocher la ou les cases correspondantes.