CEPINA

Appel

FORMULAIRE D’APPEL
La présente plainte est introduite en vue d’une décision d’un panel de trois Tiers Décideurs suivant le Règlement pour la résolution des litiges concernant des noms de domaine du CEPANI et les Conditions générales de DNS BE.

1. Identité de l’ Appelant
Nom: ............................................................................................

Adresse : ......................................................................................

Téléphone:.....................................................................................

Fax:..............................................................................................

E-mail:..........................................................................................

2. Identité du représentant qui intervient pour l’Appelant (facultative)

Nom:............................................................................................

Adresse : ......................................................................................

Téléphone:.....................................................................................

Fax:..............................................................................................

E-mail:..........................................................................................

(Les représentants doivent disposer d'un mandat particulier)

3. Méthode de communication choisie pour les communications à l’Appelant

3.1. Communications électronique via e-mail par Internet

Adresse e-mail: ............................................................................

3.2. Communications en hard copy (Indiquer votre choix)

O Par poste

Adresse:......................................................................................

O Par fax

Numéro de fax. :..........................................................................

4. Coordonées de l'Intimé

4.1.

Nom: ............................................................................................

Personne à contacter: ...................................................................

Fonction: ......................................................................................

Adresse: ........................................................................................

Téléphone: ....................................................................................

Fax: ..............................................................................................

E-mail: ..........................................................................................

4.2. Représentant qui intervient pour l’Intimé

Nom: ............................................................................................

Fonction: ......................................................................................

Adresse: ........................................................................................

Téléphone: ....................................................................................

Fax: ..............................................................................................

E-mail: ..........................................................................................

5. Nom(s) de domaine qui fait (font) l’objet de la Plainte

......................................................................................................

6. Numéro de la décision contre laquelle l’appel est introduit

et l’identité du Tiers Décideur

......................................................................................................

7. Description des moyens invoqués pour l’appel (5.000 mots

au maximum)

......................................................................................................

8. Spécification, conformément aux lignes directrices de DNS.BE, des mesures demandées

......................................................................................................

9. Autres procédures juridiques entamées ou clôturées eu

égard au(x) nom(s) de domaine en cause

......................................................................................................

10. Frais
L'appelant confirme que les frais, dont question à l'article 21 du règlement du CEPANI pour la résolution des litiges concernant des noms de domaine sont payés et joint la preuve du paiement effectué au compte bancaire numéro 210-0076085-89, IBAN: BE 45 2100 0760 8589

Données de facturation:

Nom: ............................................................................................

Adresse: ........................................................................................

Numéro de Tva: ...........................................................................

11. DECLARATION
«Le Plaignant se déclare d’accord pour que ses actions et recours concernant l’enregistrement du nom de domaine, le litige ou le règlement de celui-ci soient exclusivement formés à l’encontre du Détenteur du nom de domaine et il renonce explicitement, sauf en cas de faute intentionnelle, à toute action contre a) le CEPANI, ses administrateurs et ses préposés et b) les Tiers Décideurs.

Le plaignant certifie que les informations contenues dans la présente Plainte sont, à sa connaissance, complètes et correctes."

Date

Nom et signature

de l’Appelant

ou de son représentant