CEPINA

Requête conjointe de Médiation ICT

Download le modèle de la Requête conjointe de Médiation ICT

REQUETE CONJOINTE DE MÉDIATION

au Secrétariat du CEPANI
rue des Sols 8
B-1000 BRUXELLES
-------------------------------------------

La présente demande est introduite dans le but d'engager une médiation TIC conformément à l'article 1.2 du règlement de médiation TIC du CEPANI.

1. Les parties

Nom : (ci-après PARTIE A)
Adresse :

Téléphone :
Fax :
E-mail

Numéro d'entreprise :

Nom : (ci-après PARTIE B)
Adresse :

Téléphone :
Fax :
E-mail

Numéro d'entreprise :

2. Les représentants agissants pour le compte des parties (facultatif)

POUR LA PARTIE A :

Nom :
Fonction :
Adresse :

Téléphone :
Fax :
E-mail :

Numéro d'entreprise :

POUR LA PARTIE B :

Nom :
Fonction :
Adresse :

Téléphone :
Fax :
E-mail :

Numéro d'entreprise :

3. Choix de la méthode de communication pour la transmission de communications

3.1. Communications électroniques via e-mail et Internet

Adresse e-mail PARTIE A :

Adresse e-mail PARTIE B :

3.2. Communications sur papier (cocher l'option choisie)

PARTIE A :

0 Par courrier postal
Adresse :

0 Par fax
Numéro de fax :

PARTIE B :

0 Par courrier postal
Adresse :

0 Par fax
Numéro de fax :

4. Bref exposé du litige (maximum 5.000 mots)

5. Inventaire des documents et autres pièces sur lesquels le requérant se base

6. Description précise de la requête

7. Frais

Le requérant confirme que les frais visés à l'article 1.3 du règlement de médiation TIC du CEPANI ont été payés et joint la preuve de paiement par versement sur le compte ...... .

Coordonnées de facturation :

Nom :
Personne de contact :
Adresse :
Numéro de TVA :

Date Nom et signature
du requérant ou de son représentant