CEPINA

Réponse à la demande de Médiation ICT

FORMULAIRE DE RÉPONSE

au Secrétariat du CEPANI
rue des Sols 8
B-1000 BRUXELLES
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MÉDIATION TIC - Affaire n°: .....

Conformément à l'article 2 du règlement de médiation TIC, la partie adverse formule par la présente sa réponse à la position du requérant.

1. Identité du défendeur

Nom :
Personne de contact :
Adresse :

Téléphone :
Fax :

E-mail :
Numéro d'entreprise :

2. Identité du représentant agissant pour le compte du défendeur : (facultatif)

Nom :
Fonction :
Adresse :

Téléphone :
Fax :

E-mail :
Numéro d'entreprise :

3. Choix de la méthode de communication pour la transmission de communications au défendeur

3.1. Communications électroniques via e-mail et Internet

Adresse e-mail :

3.2. Communications sur papier (cocher l'option choisie)

0 Par courrier postal
Adresse :

0 Par fax
Numéro de fax :

4. Réponse à la description du litige par le requérant (maximum 5.000 mots)

5. Inventaire des documents et autres pièces sur lesquels le défendeur se base

6. Communication à / coordonnées de contact du requérant

Une copie de la présente réponse a été envoyée au requérant.

En date du :
Méthode de communication :

Coordonnées de contact du requérant:

Nom :
Adresse :

Téléphone :
Fax :
E-mail :

Numéro d'entreprise :

Personne de contact :
Nom :
Fonction :
Téléphone :
Fax :
E-mail :

7. Description précise de la demande reconventionnelle

Date Nom et signature
du titulaire ou de son représentant