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  • Experts
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 Download la déclaration d'indépendance du médiateur

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DÉCLARATION D'INDÉPENDANCE DU MÉDIATEUR TIC (*)

MÉDIATION TIC - affaire n°

Au Secrétariat du CEPANI
rue des Sols 8
B-1000 BRUXELLES
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Je soussigné,

Nom :.......................................................Prénom : .........................................

0 déclare marquer mon accord avec les règles de conduite pour les procédures CEPANI.

0 déclare être indépendant

0 envers les parties
0 envers leurs conseils

0 attire l'attention du CEPANI sur les faits et circonstances expliqués ci-dessous, qui pourraient être de nature à mettre en cause mon indépendance (utiliser éventuellement un feuillet séparé).

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Fait à ..................... le .......................

Signature :

Nom :

*  Veuillez cocher la/les case(s) correspondante(s).