CEPINA

DECLRATION D'INDEPENDANCE

Download la déclaration d'indépendance du médiateur

Affaire n°. :................

DECLARATION D'ACCEPTATION, DE DISPONIBILITE ET D'INDEPENDANCE DU MEDIATEUR

Je soussigné,

Nom :..............................................................Prénom : .............................

1. ACCEPTATION
O accepte la mission de médiateur selon les termes du règlement de médiation du CEPANI de 2013

2. DISPONIBILITE
O confirme que, sur la base des informations actuellement à ma disposition, je peux consacrer le temps nécessaire pour mener cette médiation avec diligence, efficacité et conformément aux délais prévus par le règlement.

3. INDEPENDANCE
O déclare être indépendant

O vis à vis des parties
O vis à vis de leurs conseils

O attire l'attention du CEPANI sur les faits et circonstances explicités ci-après qui pourraient être de nature à susciter le doute quant à mon indépendance dans l'esprit de l'une quelconque des parties (utiliser le cas échéant une feuille séparée).

* * *

O s'engage à respecter les « Règles de bonne conduite pour les procédures à l'intervention du CEPANI »figurant à l'annexe II du Règlement de médiation du CEPANI.

Fait à .............................., le ........................................

Signature :

Veuillez cocher la ou les cases correspondantes.